In Your Hands Preventie van postoperatieve wondinfecties

Preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI)

Het doel van alle hygiënemaatregelen is om wondinfecties en andere ziekenhuisinfecties te verminderen en medewerkers te beschermen tegen beroepsinfecties. Om het infectiepercentage zo laag mogelijk te houden, moet je het hele proces in ogenschouw nemen en optimaliseren en bundelstrategieën ontwikkelen.

De volgende processen moeten worden overwogen voor gerichte preventie van postoperatieve wondinfecties.

Algemene vereisten voor de OK

• Afstemming van de bouwplanning met betrekking tot hygiënische vereisten in relatie tot de behoeften van de faciliteit.
• Efficiënte werkinstructies.
• Ervaren en getraind personeel.
• Voldoende instrumenten/apparatuur aangepast aan de uit te voeren handelingen.
• Consequente naleving van alle hygiënemaatregelen, vooral richtlijnen voor handdesinfectie.
• Dichte vloerbekleding die gemakkelijk schoon te maken is en bestand is tegen gangbare desinfecterende middelen voor oppervlakken en handen op alcoholbasis - hetzelfde geldt voor wanden en plafond van operatiekamers.
• Oppervlakken, inrichting en apparatuur die veilig gedesinfecteerd kunnen worden.

• Geschikte wasmogelijkheden buiten de operatiekamers.
• Voldoende dispensers voor handdesinfectiemiddelen in de operatieafdeling.
• Geschikt chirurgisch afdekmateriaal voor patiënten volgens DIN EN 13795:2013:10.
• Preoperatieve voorbereidingszone met ruimtelijke of minstens functionele scheiding.
• Voldoende grote operatiekamers afgestemd op de behoefte.
• Voldoende werkoppervlakken om infusies en injecties voor te bereiden.
• Voldoende opslagruimte en kasten/planken voor het opbergen van steriele goederen, medicijnen, infusies, chirurgisch linnen en apparatuur.
• Voldoende ruimte voor verzamelcontainers voor chirurgisch linnen en ander afval.
• Aparte ruimte voor schoonmaakspullen (schoonmaakkar, etc.), mogelijk een combinatie van een schoonmaak- en afvalverwijderingsruimte.
• Luchtsluizen met kleedruimte voor personeel.
• Voldoende ruimte voor herverwerking en sterilisatie van instrumenten.
• Als er geen aparte ruimten beschikbaar zijn als niet-schone of schone werkruimte, moet de ruimte zo ontworpen zijn dat een functionele scheiding van niet-schone en schone werkprocessen gewaarborgd is.

Optimalisatie van anesthesietijd 
De totale duur van de anesthesie en de totale duur van de operatie is van invloed op het aantal POWI's ^[2-4] en moet daarom zo kort mogelijk worden gehouden. Dit kan worden bereikt door een goede planning van de operatiedag en door het optimaliseren van algemene processen.

Lichaamstemperatuur
Perioperatieve hypothermie (onderkoeling) wordt in verband gebracht met een verhoogd POWI-percentage in de humane geneeskunde. Er is weinig duidelijk bewijs hiervoor in de diergeneeskunde, maar hypothermie wordt geassocieerd met een verlenging van de herstelfase en dus de anesthesietijd ^{[5, 6]} wat een aanzienlijk effect heeft op het POWI-percentage.^{[2-4, 7]} Perioperatieve hypothermie wordt ook in verband gebracht met een verhoogd sterftecijfer bij spoedprocedures.^[8] Monitor de temperatuur van de patiënt regelmatig om ervoor te zorgen dat therapeutische maatregelen kunnen worden gestart waar nodig.

Bloeddruk
Dieren die hypotensie (lage bloeddruk) krijgen tijdens een operatie hebben 27 keer meer kans op een postoperatieve wondinfectie. Controleer daarom de bloeddruk en behandel deze indien nodig tijdens de anesthesie.^[9]

Oxygenatie
Hypoxie (zuurstoftekort in het bloed) is volgens talloze onderzoeken in de humane geneeskunde een risicofactor voor postoperatieve wondinfecties.^[10-12]  Bewaak daarom de oxygenatie moet en corrigeer deze indien nodig  tijdens de gehele operatie en anesthesietijd.

Glucose
Perioperatieve hyperglykemie (teveel glucose in het bloed) wordt in verband gebracht met een verhoogde kans op een postoperatieve wondinfectie. ^[13-15] Daarom moet, vooral bij patiënten met diabetes mellitus, de glucose worden gecontroleerd en indien nodig worden behandeld ^{[16, 17]} voor en tijdens de gehele operatie.

Preoperatief wassen
In de humane geneeskunde wordt aanbevolen dat patiënten zich 's avonds of vroeg in de ochtend voor de operatie grondig wassen ^{[13, 20, 21]} om een aanzienlijke reductie van de huidflora te bereiken. Omdat dit bij dierpatiënten moeilijk te bereiken is, moet het operatiegebied na het scheren grondig worden gereinigd. Het doel is om de voorbijgaande huidflora te verminderen en talg, vet en vuil te verwijderen. Vermijd water en zeep omdat ze het effect van het antisepticum (bijv. alcohol) kunnen verminderen.^[22] De huid kan gereinigd worden met een droog schuim of reinigingslotion. Het product wordt met een vrijwel steriel kompres of doek op de geschoren huid aangebracht en de huid wordt gereinigd. Droog het residu na 1-2 minuten af met een schone doek of wattenstaafje.

Als de patiënt thuis wordt gewassen door de eigenaar, moet de vacht van de patiënt grondig worden ingewreven en gereinigd met een washandje gedrenkt in reinigingsoplossing of reinigingsschuim. Wrijf de vacht na 3-5 minuten droog met een schone handdoek.

Antisepsis van het operatiegebied
Antisepsis speelt een sleutelrol in de preventie van postoperatieve wondinfecties, omdat door het doorsnijden van de huid de residente flora zich diep in het operatiegebied kan verspreiden. Alcohol is de eerste keuze vanwege de snelle en goede werkzaamheid.^{[13, 20, 21]} De discussie over de resterende werkzame stof blijft controversieel. Traditioneel wordt in sommige landen de voorkeur gegeven aan PVP-jodium of chloorhexidine. Studies uit de humane geneeskunde hebben de voorkeur gegeven aan het ene of het andere actieve ingrediënt. In een meta-analyse van de verschillende onderzoeken toonde geen van de twee antiseptica een voordeel ten opzichte van de andere.^{[21, 23]} Het effect van chloorhexidine op multiresistente Staphylococcus aureus is echter kleiner dan dat van PVP-jodium.^[24] Andere auteurs hebben resistentie tegen chloorhexidine gemeld bij Escherichia coli, Salmonella spp., Staphylococcus aureus of coagulasenegatieve stafylokokken, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., Providencia spp. en Enterococcus spp.^[25]

We raden daarom het gebruik van een PVP-jodiumalcoholpreparaat aan.

De huid van de patiënt wordt gedurende 30 seconden ingesmeerd met een steriel wattenstaafje gedrenkt in Braunoderm^® en met behulp van een steriele korreltang met Braunoderm^®. Werk altijd naar buiten toe vanaf het verwachte gebied dat moet worden ingesneden. Neem de door de fabrikant aangegeven contacttijd in acht en herhaal de procedure nog 2 keer. PVC-jood (Braunol^®) of polyhexanide kan worden overwogen voor mucosale antisepsis.^[20]

Incisiefolie
Studies over het gebruik van incisiefolie in de diergeneeskunde ontbreken. In de humane geneeskunde worden incisiefolies die niet antiseptisch geïmpregneerd zijn, niet aanbevolen omdat ze het risico op postoperatieve wondinfecties kunnen verhogen.^[26]
 

Haarbescherming en chirurgisch masker
Het dragen van haarbescherming en een chirurgisch masker is noodzakelijk. Microbiële besmetting van de kamerlucht is bewezen, waardoor beide beschermende maatregelen in de operatiekamer en tijdens de operatie moeten worden gedragen. ^{[29, 30]}

Chirurgische schoenen en schoenovertrekken
Bacteriën die van buitenaf worden binnengebracht, kunnen het bacteriegehalte in de lucht verhogen en zo tot 15% bijdragen aan de luchtverontreiniging. ^{[31, 32]} Daarom wordt het dragen van operatieschoenen of -overtrekken aanbevolen.

Steriele beschermende kleding
Steriele beschermende kleding heeft een barrièrefunctie die vooral belangrijk is voor de bescherming van operatiekamerpersoneel. Wegwerpjassen zijn aanzienlijk minder doordringbaar voor bacteriën dan wasbare katoenen jassen en verdienen daarom de voorkeur. ^{[33, 34]} Operatieschorten voor eenmalig gebruik zijn ook beter vanuit economisch oogpunt en kunnen het aantal postoperatieve wondinfecties verminderen. ^[34-36]

Veiligheidsbril
Draag een veiligheidsbril tijdens alle procedures waarbij het risico bestaat op spatten van lichaamsvloeistoffen of mogelijk besmettelijk materiaal (bijv. septische chirurgie, tandheelkunde, werken met oscillerende of roterende apparaten, granulomen).

Handen wassen
Handen wassen is de eerste stap in de voorbereiding op de operatiedag en moet worden uitgevoerd voordat de operatiejas wordt aangetrokken. Zorg ervoor dat indien mogelijk minstens 10 minuten tijd zitten tussen het handen wassen en de alcoholische handdesinfectie, omdat dit de mogelijkheid uitsluit dat de werkzaamheid van de alcohol vermindert.^[22] Het handen wassen moet ook niet routinematig voor elke operatie worden uitgevoerd, omdat het wassen de huid herhaaldelijk ontvet, wat weer leidt tot uitdroging en beschadiging van de huid.^[20] Was de handen opnieuw tussen twee operaties als je het operatiegebied verlaat en andere activiteiten uitvoert voordat je het operatiegebied weer betreedt. Het wordt aanbevolen om handen te wassen met een parfumvrije, pH-neutrale zeep, zoals Softaskin^® pure. De handen 15 seconden wassen is voldoende om sporen, vuil en organismen aanzienlijk te verminderen.

Chirurgische handdesinfectie 
Chirurgische handdesinfectie is noodzakelijk voor al het personeel dat bij de operatie betrokken is en ook vóór elke operatie. Preparaten op alcoholbasis, zoals Promanum^® pure, zijn het middel bij uitstek. De inwrijftijd is minste twee minuten (ongeacht de specificaties van de fabrikant als deze minder dan 90 seconden bedraagt).^[37-41]

Chirurgische handschoenen
Chirurgische handschoenen zijn er in verschillende kwaliteiten en materialen. Perforatie van handschoenen is een groot probleem tijdens een operatie. Er is aangetoond dat latex handschoenen minder gevoelig zijn voor perforatie, bv. Vasco^® OP-Grip/Vasco^® OP-Sensitive.^{[42, 43]} Handschoenen mogen pas worden aangetrokken als de handen na handdesinfectie volledig droog zijn, aangezien dit het risico op perforaties verhoogt en meer huidirritatie in de hand werkt. De frequentie van handschoenperforaties tijdens chirurgie ligt tussen 12,7 en 31%. Bij het gebruik van twee handschoenen over elkaar (double-gloving) is het risico op perforatie van de binnenhandschoen 3,8% tot 13%. ^[44-46]

Er wordt geadviseerd om chirurgische handschoenen om de 60 minuten te vervangen. Handschoenen moeten ook worden vervangen voordat er een implantaat wordt ingebracht ^[45] en natuurlijk ook nadat het “niet-schone deel” van een operatie is voltooid (bijv. na een darmresectie).

Er zijn drie verschillende manieren om handschoenen aan te trekken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen 'gesloten', 'open' en 'ondersteund'. De open methode mag niet worden gebruikt voor chirurgische ingrepen. De veiligste methode is de geassisteerde methode, aangezien besmetting ook is vastgesteld in 100% van de gevallen ^[47] waarbij de gesloten methode is gebruikt. Deze specifieke methode richtte zich op het gebied van de manchet. ^[47]

Vingernagels en sieraden
Knip de vingernagels kort worden en eindigen bij de vingertop.^[48] Het dragen van kunstnagels is in verband gebracht met meerdere nosocomiale ziekenhuisuitbraken en is daarom niet toegestaan in de operatiekamer.^[49-51] Draag geen sieraden (waaronder trouwringen) vanwege het verhoogde risico op perforatie van operatiehandschoenen.^[52]

Duur van de operatie
Houd de operatieduur zo kort mogelijk ^{[2, 4, 53]} omdat het risico op een postoperatieve wondinfectie vanaf de 70e tot de 90e minuut verdubbelt ^{[3, 19]} en vanaf de 120e minuut verzesvoudigt ten opzichte van een operatie van 60 of 30 minuten.^[53]

Chirurgische techniek
Over het algemeen worden een voorzichtige operatietechniek en atraumatische behandeling van het weefsel beschouwd als belangrijke voorwaarden voor een goede wondgenezing.^[20]

Aseptische irrigatie voorafgaand aan wondsluiting
Aseptische irrigatie voorafgaand aan wondsluiting leidt tot een significante verlaging van het POWI-percentage in de humane geneeskunde.^[20] Daarom wordt irrigatie van de wond voorafgaand aan sluiting met een polyhexanideoplossing (bijv. Lavasurge^®) aanbevolen.

Wondsluiting
Sluit de wond met zo fijn mogelijk hechtmateriaal. Een wondbedekking met polyhexanide gel (bijv. Prontovet^® Gel) is bevorderlijk.^[20]

Instrumentarium
Gebruik alleen steriele instrumenten. Een hoge technische kwaliteit draagt bij aan een kortere operatietijd en een meer atraumatische weefselbehandeling. De steriele instrumenten moeten onmiddellijk voor de operatie worden afgedekt of verstrekt, omdat ze anders besmet kunnen raken door contact of door huidschilfers van het personeel en microflora die in de omgevingslucht zweeft.^{[56, 57]}

Aantal mensen
Veel beweging en gesprekken tijdens een operatie gaan hand in hand met een verhoogd POWI-risico. Houdt het aantal mensen in de ruimte daarom zo laag mogelijk en houdt deuren zoveel mogelijk gesloten.^{[58, 59]}

^{[1] Seifert J. Aktuelle Hygienevorschriften in der Operationsabteilung unter besonderer Berücksichtigung baulich-funktionaler Maßnahmen (Current hygiene regulations in the operating department with special consideration of structural and functional measures). Chirurgie (Heidelb) 2022; 93(12):1197-206..
[2] Nicholson M, Beal M, Shofer F, Brown DC. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infection in clean-contaminated wounds: A retrospective study of 239 dogs and cats. Vet Surg 2002; 31(6):577-81.
[​3] Eugster S, Schawalder P, Gaschen F, Boerlin P. A prospective study of postoperative surgical site infections in dogs and cats. Vet Surg 2004; 33(5):542-50.
[​4] Yap FW, Calvo I, Smith KD, Parkin T. Perioperative risk factors for surgical site infection in tibial tuberosity advancement: 224 stifles. Vet Comp Orthop Traumatol 2015; 28(3):199-206.
[​5] Clark-Price S. Inadvertent Perianesthetic Hypothermia in Small Animal Patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015; 45(5):983-94.
​[6] Rodriguez-Diaz JM, Hayes GM, Boesch J, Martin-Flores M, Sumner JP, Hayashi K et al. Decreased incidence of perioperative inadvertent hypothermia and faster anesthesia recovery with increased environmental temperature: A nonrandomized controlled study. Vet Surg 2020; 49(2):256-64.
​[7] Beal MW, Brown DC, Shofer FS. The effects of perioperative hypothermia and the duration of anesthesia on postoperative wound infection rate in clean wounds: a retrospective study. Vet Surg 2000; 29(2):123-7.
​[8] Fages A, Soler C, Fernández-Salesa N, Conte G, Degani M, Briganti A. Perioperative Outcome in Dogs Undergoing Emergency Abdominal Surgery: A Retrospective Study on 82 Cases (2018-2020). Vet Sci 2021; 8(10).
​[9] Turk R, Singh A, Weese JS. Prospective surgical site infection surveillance in dogs. Vet Surg 2015; 44(1):2-8.
​[10] Belda FJ, Aguilera L, La García de Asunción J, Alberti J, Vicente R, Ferrándiz L et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294(16):2035-42.
​[11] Pryor KO, Fahey TJ, Lien CA, Goldstein PA. Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(1):79-87.
​[12] Greif R, Akça O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med 2000; 342(3):161-7.
​[13] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg 2017; 152(8):784-91.
​[14] Kamal K, Powell RJ, Sumpio BE. The pathobiology of diabetes mellitus: implications for surgeons. J Am Coll Surg 1996; 183(3):271-89.
​[15] Polk HC, Fry D, Flint LM. Dissemination and causes of infection. Surg Clin North Am 1976; 56(4):817-29.
​[16] Espinel-Rupérez J, Martín-Ríos MD, Salazar V, Baquero-Artigao MR, Ortiz-Díez G. Incidence of surgical site infection in dogs undergoing soft tissue surgery: risk factors and economic impact. Vet Rec Open 2019; 6(1):e000233.
[​17] Kroin JS, Buvanendran A, Li J, Moric M, Im H-J, Tuman KJ et al. Short-term glycemic control is effective in reducing surgical site infection in diabetic rats. Anesth Analg 2015; 120(6):1289-96.
​[18] Mayhew PD, Freeman L, Kwan T, Brown DC. Comparison of surgical site infection rates in clean and clean-contaminated wounds in dogs and cats after minimally invasive versus open surgery: 179 cases (2007-2008). J Am Vet Med Assoc 2012; 240(2):193-8.
​[19] Brown DC, Conzemius MG, Shofer F, Swann H. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infections in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(9):1302-6.
​[20] Robert-Koch-Institut (RKI). Prävention postoperativer Wundinfektionen. Bundesgesundheitsbl 2018; 61(4):448-73.
​[21] Maiwald M, Widmer AF. WHO's recommendation for surgical skin antisepsis is premature. Lancet Infect Dis 2017; 17(10):1023-4.
​[22] Hübner N-O, Kampf G, Löffler H, Kramer A. Effect of a 1 min hand wash on the bactericidal efficacy of consecutive surgical hand disinfection with standard alcohols and on skin hydration. Int J Hyg Environ Health 2006; 209(3):285-91.
​[23] Marchionatti E, Constant C, Steiner A. Preoperative skin asepsis protocols using chlorhexidine versus povidone-iodine in veterinary surgery: A systematic review and meta-analysis. Vet Surg 2022; 51(5):744-52.
​[24] Block C, Robenshtok E, Simhon A, Shapiro M. Evaluation of chlorhexidine and povidone iodine activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus faecalis using a surface test. J Hosp Infect 2000; 46(2):147-52.
​[25] Kampf G. Acquired resistance to chlorhexidine - is it time to establish an 'antiseptic stewardship' initiative? J Hosp Infect 2016; 94(3):213-27.
​[26] Webster J, Alghamdi A. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4):CD006353.
​[27] Loh W, Ng VV, Holton J. Bacterial flora on the white coats of medical students. J Hosp Infect 2000; 45(1):65-8.
​[28] Treakle AM, Thom KA, Furuno JP, Strauss SM, Harris AD, Perencevich EN. Bacterial contamination of health care workers' white coats. Am J Infect Control 2009; 37(2):101-5.
​[29] Hubble MJ, Weale AE, Perez JV, Bowker KE, MacGowan AP, Bannister GC. Clothing in laminar-flow operating theatres. J Hosp Infect 1996; 32(1):1-7.
​[30] Webster J, Croger S, Lister C, Doidge M, Terry MJ, Jones I. Use of face masks by non-scrubbed operating room staff: a randomized controlled trial. ANZ J Surg 2010; 80(3):169-73.
​[31] Hambraeus A, Malmborg AS. The influence of different footwear on floor contamination. Scand J Infect Dis 1979; 11(3):243-6.
​[32] Hambraeus A, Bengtsson S, Laurell G. Bacterial contamination in a modern operating suite. 3. Importance of floor contamination as a source of airborne bacteria. J Hyg (Lond) 1978; 80(2):169-74.
​[33] Moylan JA, Balish E, Chan J. Intraoperative bacterial transmission. Surg Gynecol Obstet 1975; 141(5):731-3.
​[34] Ward WG, Cooper JM, Lippert D, Kablawi RO, Neiberg RH, Sherertz RJ. Glove and gown effects on intraoperative bacterial contamination. Ann Surg 2014; 259(3):591-7.
​[35] Moylan JA, Kennedy BV. The importance of gown and drape barriers in the prevention of wound infection. Surg Gynecol Obstet 1980; 151(4):465-70.
​[36] Whyte W, Hodgson R, Bailey PV, Graham J. The reduction of bacteria in the operation room through the use of non-woven clothing. Br J Surg 1978; 65(7):469-74.
​[37] Wheelock SM, Lookinland S. Effect of surgical hand scrub time on subsequent bacterial growth. AORN J 1997; 65(6):1087-92; 1094-8.
​[38] O'Shaughnessy M, O'Malley VP, Corbett G, Given HF. Optimum duration of surgical scrub-time. Br J Surg 1991; 78(6):685-6.
​[39] Kac G, Masmejean E, Gueneret M, Rodi A, Peyrard S, Podglajen I. Bactericidal efficacy of a 1.5 min surgical hand-rubbing protocol under in-use conditions. J Hosp Infect 2009; 72(2):135-9.
​[40] Hsieh H-F, Chiu H-H, Lee F-P. Surgical hand scrubs in relation to microbial counts: systematic literature review. J Adv Nurs 2006; 55(1):68-78.
​[41] Boothe DM, Boothe HW. Antimicrobial considerations in the perioperative patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015; 45(3):585-608.
​[42] Korniewicz DM, Laughon BE, Butz A, Larson E. Integrity of vinyl and latex procedure gloves. Nurs Res 1989; 38(3):144-6.
​[43] Fogg DM. Bacterial barrier of latex and vinyl gloves; AIDS attributed to bone allograft; disciplining problem employee. AORN J 1989; 49(4):1101, 1104-5.
​[44] Ritter MA, French ML, Eitzen H. Evaluation of microbial contamination of surgical gloves during actual use. Clin Orthop Relat Res 1976; (117):303-6.
​[45] McCue SF, Berg EW, Saunders EA. Efficacy of double-gloving as a barrier to microbial contamination during total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1981; 63(5):811-3.
​[46] Dodds RD, Barker SG, Morgan NH, Donaldson DR, Thomas MH. Self protection in surgery: the use of double gloves. Br J Surg 1990; 77(2):219-20.
​[47] Newman JB, Bullock M, Goyal R. Comparison of glove donning techniques for the likelihood of gown contamination. An infection control study. Acta Orthop Belg 2007; 73(6):765-71.
​[48] Hardy JM, Owen TJ, Martinez SA, Jones LP, Davis MA. The effect of nail characteristics on surface bacterial counts of surgical personnel before and after scrubbing. Vet Surg 2017; 46(7):952-61.
​[49] Porteous J. Artificial nails… very real risks. Can Oper Room Nurs J 2002; 20(3):16-7, 20-1.
​[50] Passaro DJ, Waring L, Armstrong R, Bolding F, Bouvier B, Rosenberg J et al. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-of-hospital source. J Infect Dis 1997; 175(4):992-5.
​[51] Parry MF, Grant B, Yukna M, Adler-Klein D, McLeod GX, Taddonio R et al. Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis 2001; 32(3):352-7.
​[52] Nicolai P, Aldam CH, Allen PW. Increased awareness of glove perforation in major joint replacement. A prospective, randomised study of Regent Biogel Reveal gloves. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(3):371-3.
​[53] Stetter J, Boge GS, Grönlund U, Bergström A. Risk factors for surgical site infection associated with clean surgical procedures in dogs. Research in veterinary science 2021; 136:616-21.
​[54] Vasseur PB, Paul HA, Enos LR, Hirsh DC. Infection rates in clean surgical procedures: a comparison of ampicillin prophylaxis vs a placebo. J Am Vet Med Assoc 1985; 187(8):825-7.
​[55] Daude-Lagravei A, Carozzo C, Fayolle P, Yiguier E, Viateau Y, Moissonnier P. Infection rates in surgical procedures: a comparison of cefalexin vs. a placebo. Vet Comp Orthop Traumatol 2001; 14(03):146-50.
​[56] Bible JE, O'Neill KR, Crosby CG, Schoenecker JG, McGirt MJ, Devin CJ. Implant contamination during spine surgery. Spine J 2013; 13(6):637-40.
​[57] Hemker T. Luftkeimzahlpegel während Operationen. Langenbecks Arch Chir 1983; 359(2):93-9.
​[58] Ritter MA, Eitzen H, French ML, Hart JB. The operating room environment as affected by people and the surgical face mask. Clin Orthop Relat Res 1975; (111):147-50.
​[59] Letts RM, Doermer E. Conversation in the operating theater as a cause of airborne bacterial contamination. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(3):357-62.​
[60] M. Hagen, Chris R., Singh, Ameet, Weese, J. S., Marshall, Quinn, and Thomas W. G. Gibson. "Contributing factors to surgical site infection after tibial plateau leveling osteotomy: A follow-up retrospective study." Veterinary Surgery 49, no. 5 (2020): 930-939. Accessed June 22, 2023.}